指標の目標値を達成するためにはコストがかかるが、一方では達成できない場合には翌年度の包括料金は減額されるので、病院に対して真の効率性を追求する強い圧力、かかることになる。
しかしながら、不採算部分を穴埋めするために薬や検査を多用したり、外来医療に重点を置く必要がなくなるので、経費を浮かすことは十分可能であるように思われる。
このように医療費の増加がもっとも著しい専門医療に対する支払いを改革することによって、医療費の適正化と質の向上を同時に達成できると考えている。
この新しい方式の採用は当初は公的病院が中心となるが、選択制を導入したりして対象をできるだけ私的病院にも拡大してゆくことが望ましい。
私的病院の中には、補助金を受けていないにもかかわらず、懸命な努力で専門医療を提供してきた病院もあり、こうした病院がパフォーマンス指標の達成について公的病院と競うようになれば、効率性を達成するうえで一層大きな成果が期待できよう。
なお、このように地域としての明確な目標と業績評価の体制を整えることができれば、各病院をホテルのように格付けすることなく、全体としての質の向上も期待できよう。
パフォーマンスによる包括料金を導入するためには、各病院の目標値を設定し、その達成度を判定する機関を設置する必要がある。
一つの案は、各県に中医協に準じた構成と権限を有する審議会を設置することである。
このように地方に権限を委譲できれば、各地域のニーズに合った医療体制がより実現されやすくなり、各自治体が主体的に医療政策に取り組めるようになる。
その結果、現在、病床の規制に留まっている地域医療計画が実際に機能するようになり、医療散開の間の連携等が推進されることになる。
また、公的病院の効率的な運営によって浮いた補助金を、質を確保するための評価体制や開業医の活性化に生かすことができる。
高齢者ケアの問題は、第三章と第六章で述べたように、急速な高齢化に対して国民の意識も、ハード面、ソフト面の環境整備も追いついていないことに基本的な原因がある。
そして、このような混乱に拍車をかけているのが保健、医療、福祉の各分野の指導権争いである。
初めは昭和四八二九七三)年の老人医療の無料化により老人病院等の整備が進み、医療が先行していたが、平成元年にはゴールドプラン(高齢者保健福祉推進十カ年戦略)が発表され、それに基づいて現在は主にホームヘルパー等の福祉面の充実に重点が移っている。
このような背景で公的介護保険の構想が平成六年末に提示され、それによって今後の保健、医療、福祉のあり方が大きく規定されるだけに各当事者は神経質になっている。
一般の国民には問題点がどこに存在するかを見分けるのは困難であるが、解決すべき基本的な課題を整理すると、次の二つである。
まず第一は、だれがどのように介護ニーズを判定し、また介護サービスを実際に提供するかである。
医療の場合は、医師が患者の病状により医療ニーズを判断し、医師の管理下で医療サービスが提供されてきたのでこの問題は浮上しなかった。
ところが、介護の場合は高齢者本人の身体的側面ばかりではなく、その心理社会的側面および家族の介護能力や住宅環境も考慮する必要がある。
その際、治療やリハビリは障害のレベルを改善し、現状を維持するうえでも欠くことができないので医療面ももちろん重要な要素となる。
さらにチームで対応するにしても、だれが責任を持って調整するかは大問題であり、しかも医療の場合以上に本人や家族の生活状況や意向を重視する必要がある。
第二は、どのレベルに合わせて介護保険料を設定し、それによってどの程度の介護サービスを保障するかである。
介護保険の場合も医療保険と同様に、保険料を払う立場に立てばできるだけ少ないほうがよく、サービスを受ける側に立てばできるだけ充実しているほうがよい。
しかし、医療の場合は「医師の医学的判断」に従って必要なサービスはすべて平等に受けらわるという律前があり、そのため保険で給付される医療サーヒスに、自費でさらに追加して購入することは厳しく制限されたり、また、医師の治療方針に対して患者として反論することもあまりなかった。
これに関して、介護の場合は高齢者の生活血に直結しており、生活面では住宅事情等に明らかな格差がある以外、介護面についても格差を認めないのは難しい。
また、どの程度の介護サービスを必要としているかの決定をだれが行うにしても、高齢者やその家族がそれに納得しない可能性が医療の場合よりも格段に高い。
たとえば、もし何千人としてはとうしてもヘルパーが派遣されることを望んでいるが、介護保険としては三回しか認めなかった場合には、医療保険の原則をそのまま適用すれば、保険と併用して支払うことが禁止されているので、介護保険として認めた週三回分についても自分で払わなければならなくなる。
しかも、毎口のヘルパー派遣の要望を却下する根拠を示すことも難しい。
以上のように医療保険と介護保険の相違を強調したが、実は現在でも医療による「医学的ニーズ」の根拠は必ずしも明快ではなく、現に濃厚な医学的管理を常時必要としない患者は老人病院ばかりでなく、一般の病院にも「社会的な」理由で入院している。
また、医療の前の平等の原則も、医師への謝礼やお世話料を払うことによって質が高いと考えられているケアが受けられている。
したがって、介護保険の出現によって今まで覆い隠されていた医療のさまざまな矛盾が明るみに出るというように解釈することもできる。
さて、これら二つの問題は本質的であるだけに解決は困難である。
高齢者ケアには保健、医療、福祉のすべてが必要であることをすでに前の章で述べたが、現在の時点ではいずれの分野とも十分な知識と技能を持っていないことをまず率直に認める必要がある。
医療は肺炎や骨折などの急性期のケアは得意であるが、介護で求められているのは生活に密着した長期にわたるケアであり、一方、福祉は確かに生活面をみてきたが、業務の中心は生活保護等の経済的な援助であった。
したがって、第一の課題に対応するには、まず高齢者ケアのマニュアルを作成し、それを活用できるような人材の養成に着手することによって、介護サービスの質を確保し、ニーズ判定を客観的で公平にするための基盤づくりをする必要がある。
このようなマニュアルを用いることにより、保険、医療、福祉の三つの分野において共通な認識を持つことが可能になり、第六章で述べたような協力関係が築きやすくなる。
筆者らはこうした目的で、アメリカで開発され、現在そのほぼすべてのナーシングホームにおいて実施が義務づけられている包括的なアセスメントである。
MDSと、それに基づいて当該高齢者が持っている問題を明らかにするRARの検証に取り組んできた。
そして、その成果はすでに厚生省監修の『高齢者ケアプラン策定指針』にまとめられ、日本の施設においてもしだいに普及している。
さらに現在も加わった国際的な研究チームにより、在宅を中心としてより普遍的に利用することができる。
このようにして客観的で精度の高いアセスメントの情報が把撞できる体制が整うと、給付レベルを決めるための重症度の判定も比較的容易になる。
幅広い分野のピラティスの情報を掲載しませんか？あらゆる職場のピラティスを簡単に請求できます。
ピラティスが登場しました。和の心を加えたピラティスです。
オンリーワンのピラティスの利用価値をご存知ですか？ピラティスの検索がとっても楽になりました。
さらに軽くなった加圧トレーニングがマーケティングのお手伝いを致します。お得な加圧トレーニングのクーポンです。
ビジネス視点で加圧トレーニング情報をお探しですか？加圧トレーニングをリーズナブルな価格で提供中です。
もらって嬉しい加圧トレーニングの専門家の指南をうけてみましょう。人気の加圧トレーニングが半額キャンペーン中です。